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Souscripteur

Civilité : M. Mme Mlle * Nom : * Prénom :

* Date naissance : jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre année 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Adresse :

* Code Postal : * Ville :

* Tél : * Email :

Conducteur/Antécédents

* Date de permis : jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre année 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Compagnie précédente : * Coefficient réduction/majoration :

Echéance contrat actuel :

* Résiliation non paiement : Oui Non

* Résiliation sinistre : Oui Non Nombre de sinistres responsables : 1 2 3 4

Alcoolémie / Stupéfiants : Nombre de sinistres non responsables : 1 2 3 4

Suspension de permis : Nombre de bris de glace : 1 2 3 4

Nombre de mois de suspension : 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois Nombre incendie/vol : 1 2 3 4

Véhicule

* Marque/modèle : (ex : Peugeot 307)

* Date de mise en circulation : jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Décembre année

Date de certificat : jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre année 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

* Puissance fiscale : 4CV 5CV 6CV 7CV 8CV 9CV 10CV 11CV 12CV 13CV 14CV 15CV 16CV 17CV 18CV 19CV 20CV 21CV 22CV 23CV 24CV 25CV 26CV 27CV 28CV

Usage principal : Usage privé Usage privé trajet Usage professionnel Usage tous déplacements